肝癌可分为亚临床肝癌与临床肝癌,亚临床肝癌本身无任何症状、体征。可能出现的临床表现为原有肝病所致,临床肝癌的征象呈多样性。凡有上腹肿块,肝区疼痛,食欲减退、体重减轻和乏力等,必须考虑到该病的可能,多数已非早期,不可轻易用"慢性肝炎"、"肝硬化"、"胆道疾患"和"胃病"来解释处理,以免延误诊治。一、症状(一)首发症状根据国内资料显示,起病症状以肝区疼痛最为常见,同时,上腹肿块、纳差、乏力、消瘦、腹胀也常见。少数患者会出现发热、腹泻、急腹痛或无症状,个别以肺、骨、脑转移为首发症状,如吐血、骨痛。一侧偏瘫、颇磺、呕血、黄疽、腰痛、下肢水肿为主诉。(二)常见症状主要表现肝肿大,上腹肿块,肝区痛,消瘦,上腹胀,乏力,发热,腹水,黄疽,脾肿大,有少数出现肩背痛,急腹痛,腹泻,呕吐,黑粪便血,呕血或无症状。1、肝区疼痛是肝癌最常见的症状,呈隐痛、钝痛,是由于肿块迅速增大使肝包膜受牵拉所致,疼痛剧烈可放射至一侧肩背,向后生长常有腰痛,有时肿瘤直接浸润肝包膜,疼痛就会严重、甚至因呼吸或体位转动而出现肝区剧痛。突然剧痛伴有腹膜刺激征多系癌结节破裂可引起血腹、休克。持续性腹痛,腹水剧增,应考虑到肝静脉或门静脉血栓形成。但是,在肝癌早期,因为癌体积较小,不足以对肝包膜产生压力,患者也可不感到疼痛,应注意慢性肝炎肝硬化时的疼痛大多是隐痛,疼痛部位不定,疼痛程度也较轻,不像肝癌部位固定的持续性剧烈疼痛。当然,如果患有慢性肝炎肝硬化的患者出现持续性肝区疼痛,就应该急时就诊检查,以警惕肝癌的发生。2、消化道症状食欲减退、腹胀、恶心、呕吐尤其以食欲减退和腹胀较常见,腹胀,腹泻多系胃肠道功能紊乱或有腹水增生之故。3、乏力、消瘦、全身衰竭 肿瘤摄取蛋白质,必需氨基酸作为增殖生长的原料,加之胃肠道功能失调,可以有消瘦,疲乏,贫血等全身衰竭的表现,严重时可出现恶病质。4、发热以低热,无寒颤为其特点,是因肿瘤坏死,合并感染及肿瘤异常代谢产物引起。如无感染证据者,称为癌热,这种发热用一般消炎药治疗无效。偶也可呈弛张型高热39度以上,伴有寒颤,一日双峰,多数是肿瘤坏死吸收所致。5、黄疽 多为晚期表现,位于肝门邻近之肝细胞癌侵人胆管,沿胆管生长可引起梗阻性黄疽及胆道出血,偶起因于肝门淋巴结转移压迫,晚期也可有肝细胞性黄疽。6、呕血 癌栓由门脉进入冠状静脉,食管胃底静脉可引起食管曲张,静脉破裂而呕血。7、其他症状转移至肺有咯血,胸水癌栓循肝静脉经右心至肺可引起肺梗死而胸痛气急,压迫下腔静脉的肝静脉开口有Budd一Child综合征。转移至脊柱有腰痛,椎体压痛,压迫脊髓特征性截瘫,肝癌患者还可出现红细胞增多症、低血糖症等癌旁综合征表现。二、体征体征是指医生通过视、触、叩、听的检查方法发现患者身上的异常表现。肝肿大,腹水、脾肿大、肢体水肿、胸腔积液,肝区血管杂音等为肝癌的常见体征,多属肝癌晚期,在早期并没有这样典型的体征。1肝肿大 诊断肝癌最有意义的体征,肝肿大呈进行性,患者在上腹部常可摸到巨大的质地坚硬,表面凹凸不平,有许多大小不等的结节,常有不同程度的压痛,但少数早期肝癌患者,可能摸不到肿大的肝脏或肿块。2腹水如晚期征象,90%患者出现腹水后生存期不超过2个月,多数是肝硬化基础上癌栓阻塞门脉或肝静脉所致,腹水可为草黄色或血性且常伴有肢体水肿,肝静脉或下腔静脉癌栓引起腹水更加严重。3胸腔积液常与腹水并存,这类患者多有低蛋白血症,亦为晚期表现。4肝区血管杂音肝肿大,肝肿块伴有血管杂音时,在上腹肝肿大或肝肿块部位听诊(甚至触诊),可听见或触到血管杂音,常提示肝脏肿瘤(肝癌较多)。5脾肿大如并存的肝硬化或慢性肝炎所致,癌栓进人脾静脉偶致脾淤血肿大,但脾转移少见。6其他肝癌晚期可见下肢水肿,脐周皮下静脉怒张,合并肝硬化者多有肝掌,肝舌(舌尖和舌缘呈绎红色)和蜘蛛痣,简称"肝三征",为肝分解雌激素功能降低与血中雌激素水平较高有关,晚期肝癌还可发生肺、骨、胸、脑等处转移征,如骨转移可有压痛,颅内转移可有神经定位体征,肝外转移以肺癌最为多见,肝癌淋巴结转移可见皮下转移性结节,和锁骨上淋巴结转移。
夏雨[1] 张峰[2][摘要] 目的:观察肝移植治疗巨大原发性肝癌的疗效。方法:对3例巨大原发性肝癌接受肝移植的临床资料进行回顾性分析。结果:3例患者手术均获成功,1例于术后31小时死亡;另2例术后生活质量提高,1例于术后6月死于肝癌复发肝功能衰竭;1例于术后5月死于乙型肝炎复发肝功能衰竭。结论:肝移植可以提高晚期肝癌患者术后生活质量,并不能延长患者的生存期,巨大原发性肝癌应慎行肝移植。[关键词]:原发性肝癌肝移植临床资料:病例1:男,36岁,04年1月及4月在外院行TACE治疗。7月1日在全麻下行肝固有动脉、门静脉置泵化疗,8月泵内化疗5Fu0.5、MMC6mg、碘化油5ml;10月再次入院,11月4日行肝移植术,肝肿瘤大小为18×15×15cm,术中出血5500ml,输全血2000ml,红细胞19U,血浆2100ml,手术时间共7.5小时。术后患者精神状态良好,第三天可下床;11月25日出院。术后服用新赛斯,并于术后40天行化疗1次,方案为:5-Fu0.5×5d;喜素10mg(1、3、5d);阿霉素40mg(1、5d);术前术后 AFP 、ALT及TBIL的变化和新赛斯平浓度见表1。表1:术前术后15d术后25d术后40d术后110d术后130dAFP(ng /ml)97.99.66.14.956.231346.0ALT (U/L)46.138.928.827.13271022TBIL(umol/L)11.912.610.811.215.835.7新赛斯平浓度(ng/ml)418.6384.1308.3312.5280.3术后5月CT示:肝内多发低密度病灶,考虑部分梗死可能,伴肝内转移瘤。术后178天死于肝衰竭。病例2:男,35岁,因腹胀6天入院。查体:无黄疸,淋巴结未及肿大,肝肋下可及4cm,质硬,脾可及7cm,质中,腹水征阳性。MRI:1、肝硬化,大量腹水,脾肿大;2、肝右叶巨大肝癌(11×8×8cm)伴肝内弥散结节,门静脉右支癌栓;3、腔静脉肝内段狭窄。AFP367.7ng/ml,CA19-9 74.7u/ml;诊断原发性肝癌,乙型肝炎后肝硬化,脾肿大。家属坚决要求行肝移植,等待供肝过程出现腹痛,腹穿得不凝固血液,拟诊肝癌破裂出血而在全麻下手术止血;次日完成肝移植手术,手术时间29小时。术中出血7150ml,输血5200ml,血浆1300ml。患者于术后31小时因凝血功能障碍休克死亡。病例3:男,50岁,因右上腹胀痛1月入院。查体肝肋下可及4厘米,CT:原发性肝癌,肝内见56×88mm、38×76mm,23×25mm肿瘤,中量腹水,AFP1036ng/ml,TBIL16.1umol/L, ALB39.5G/L,ALT108U/L,AKP284U/L,γ-GT422U/L。MRI:原发性肝癌并肝内多发转移,腹水。于入院后2周在全麻下行肝移植,有2000ML清亮腹水,肝表面结节样,布满1~10厘米大小肿瘤,术中出血4000ml,输全血2400ml,血浆1400ml,共计8.5小时。住院期间共输血红细胞2U,血浆5000ml,全血4000ml。术后患者感精神状态良好,第三日下床活动进流质饮食,服用新赛斯平,彩超示:门静脉12mm,肝动脉7mm,胆总管7.6mm均显示清晰通畅。2周后出院。术后3月出现黄疸,肝功能异常,HBV-DNA阳性,诊断乙型肝炎复发。术后4月死于肝功能衰竭。术前术后 AFP 、ALT及TBIL的变化和新赛斯平浓度见表2。表2:术前术后15d术后25d术后40d术后90d术后100dAFP(ng /ml)97.949.634.1824.756.2348.9ALT (U/L)108.027328.827.1256.1331.2TBIL(umol/L)16.153.610.811.2265.7460.7新赛斯平浓度(ng/ml)407.5345.5301.5298.1345.4讨论:目前,巨大原发性肝癌尚无特别有效的治疗方法。临床多采用TACE、氩氦刀以及免疫药物等治疗,随着肝移植手术的大量开展及其在患者心中的影响,许多大肝癌患者选择肝移植治疗方法,且目前国内外对肝癌是否适宜肝移植治疗仍存在争议。因此,近阶段肝移植患者中不乏晚期患者。在肝移植的早期,肝癌是肝移植的主要适应证,所选择的往往是无法手术切除的晚期肝癌病人。认为肝癌大多是多中心发生,且多伴有肝硬化,肝移植切除了整个病肝,既根治性切除了肝癌,又解决了肝硬化继续演变为肝癌的问题。虽然肝癌病人肝移植术后早期效果良好,然而,肝癌肝移植远期疗效不好,尤其是在免疫抑制状态下,肿瘤的复发可能性大为增加。由于术后处于免疫抑制状态,60%的病人在术后半年肿瘤就复发。综合欧洲7个肝移植中心的资料,发现肝癌病人肝移植术后2年存活率只有9%~18%。Pittsburgh的资料表明,肝癌病人肝移植术后的存活率与肿瘤直径明显相关,如果肿瘤直径小于5cm,其l、3和5年存活率分别为77%、68%和68%,而肿瘤直径大于5cm时,其1、3和5年的存活率分别为51%、25%和25%[1]。现在一般认为肿瘤直径小于5cm且合并严重肝硬化的病人是手术适应证。在选择肝移植受体时,必须根据原发疾病的自然病程、常规治疗效果和预后、以及目前对这个疾病作肝移植可望取得的结果来综合权衡[2]。从本组3例肝移植疗效看,1例肝移植前已发生肝癌破裂出血,肝移植后因凝血功能障碍休克死亡,2例肝移植存活者,精神状态良好,早期AFP下降,ALT及TBIL正常,可见巨大原发性肝癌行肝移植后患者术后,早期生活质量可以提高,但并不能延长患者的生存期,故巨大原发性肝癌应慎行肝移植。参考文献1、Ismail T, Angrisani L, Gunson BK et al. Primary hepatic malignancy: The role of liver transplantation. Br J Surg.1990,77 : 9832、吴建卫。临床肝移植。第二军医大学出版社,1998:16作者单位:[1] 江西省南昌市第二医院.330003[2] 江苏省人民医院作者简介:夏雨,男,硕士,副主任医师。研究方向:肝肿瘤治疗
昨天和科室同事讨论致癌因素,因为电视上看到了有关“普洱茶含有致癌黄曲霉素”的问题,报道中有教授说在普洱茶中检测到黄曲霉素,这是一种强致癌物——教科书就这么写的!但另一院士说普洱茶非但不会致癌,还能防癌!于是我们不知道相信谁了!本来生活在这个社会就很困惑,比如,要有健康的体魄就要多喝奶,但喝奶又会得肾结石!所以宁可不要太健康的体魄,能不患肾结石就好。我们能信谁了?讨论中我们感觉说不致癌的教授可能有道理,虽说黄曲霉素会致癌,但少吃可能不致癌,或许还能防癌呢!?生活中有这样的例子的:我们湖南、江西萍乡赣南的同胞谁能离开熏肉,我们很多人都爱吃霉豆腐,患癌的概率也不大嘛!不过大家都认为吃地沟油是会患癌症的!因为目前地沟油不是大家愿意吃的而是被动吃的!于是有人说:愉快吃的东西,虽然含有致癌物,但不会致癌!被动吃的,有致癌物的东西就会患癌!可能这是有道理的事情,只不过还没人做过这方面的研究,没写成教科书罢了!现实中还是有很多这方面的例子的。比如:农民和老板用的都是锄头,但用锄头干农活的农民会患腰肌劳损,而打高尔夫的老板是为了治疗开车和座车患上的腰肌劳损!某高校一教研室的一位教师不久前患肺癌过世了,他是该教研室唯一不抽烟的人,别人都是主动吸烟,他却是被动的,最后患癌的也是他。这就是主动和被动产生的不同的结果。于是我们得出结论:地沟油最好是主动吃就好!那样不会患癌症,还能防癌的!
2011年10月13日上午7时脑外科收到了一位因车祸致头、胸、腹多处外伤伴昏迷的女性无名氏病人。入院查体:T:36.7;P 72次/分;R20次/分;BP90/60mmHg。神志不清,昏迷状,左颞顶部见5*4cm不规则头皮挫裂伤,有活动出血,颜面部及下颌等处有多处挫裂伤。。双瞳孔不等大,左直径2cm,右直径4cm;对光反射均消失。鼻腔有少许渗血,耳道无出血。颈抵抗,双侧巴氏症阳性。CT检查提示:蛛网膜下腔出血;脑疝形成,脑组织肿胀。右第四肋骨骨折,右侧胸腔积液,右肺挫伤;肝包膜下积液。脑外科医师做了清创等处理,患者血压突发下降。复查CT,提示左颞叶脑挫伤并血肿,脑干损伤,胸腔积液增多,腹腔大量积血、积气。该患者不但有严重的颅脑损伤,还有同样危及生命的肝脏破裂腹腔出血。故转至普外科。正值我当班,所以该病人自然归我接诊。无名氏的病人对医师来说有时很烦的。因为要做的每项检查治疗都没人签字,有很大的风险在里面。好在我们治疗的同时,交警也在寻找患者家属。在我们决定手术前还是把家属找到了。 我们知道了车祸的来龙去脉。该女士是一名保洁员,每天都很早上班,和往常一样骑自行车走在洪都大道。突然被一辆金杯汽车撞倒。金杯车今天是限行,司机前夜开车出去,要赶在上班前把车开到公司。悲剧就在一刹那间发生了。几位脑外普外医师讨论着病情。脑外医师认为患者脑外伤暂时不会致死;但要清醒不大可能。腹部的出血很快会致命的。我们普外医师也感觉既然救不了命,手术意义也不大,(脑外医师说最好的结果可能是植物人),需要和家属讲明,作为医师只能是往最好处想,尽力去做好范围内的工作。患者丈夫表示不管结果如何尽力抢救,即使是植物人也要救。中午手术,证实是胃破裂、肝破裂。手术后患者的生命体征基本平稳。作为经管医生,我对这患者的希望是很小的。脑胸腹重度复合伤,也许只能过这手术关,接下来有感染、肝肾功能衰竭、脑死亡很多危险在后面等着。还有就是钱!几个同事半开玩笑的说,1部金杯车(10万)撞人,3~5部金杯车(30~50万)来治人。术后,和我们预料的一样,患者的心率、血压都很平稳,呼吸要靠呼吸机带着,各种反射也没有。第3天开始,出现高热体温40度。我们心想,真要成植物人了!?若真成了植物人的话,就有两个不幸的家庭了:车主要破产;伤者亲人也将是艰辛的未来。因为脑干损伤,患者发热持续了5天,之后慢慢的正常了。半个月的时候她的下肢出现了无意识的运动,之后手指也会动了,这让我们看到了新的希望了。这时右瞳孔的对光反射也有了,虽然不敏感。左眼的瞳孔一直没恢复。20天的时候,复查CT,情况比我们想象的要好。颅内出血没了,但脑干损伤还存在。为了能尽快的唤起她的记忆,我决定把她从ICU转到普通病房,让熟悉的家人照看。她丈夫很痛快的答应了。了解她受伤前爱好打麻将,我们叫其丈夫每天不断的叫她名字,同时拿些麻将让她感觉感觉。还真有奇迹发生!她丈夫和妹妹每天唤着她的名字,讲她熟悉的事,让她用手感受麻将,放打麻将的录音。1周后她奇迹般睁开了眼睛,能对问题有所反应。1周后把气管插管拔了,便能说话了。昏睡了1个月的她,终于清醒了!是她的坚强意志、她家人的爱心细心照顾,还是我们的中西医治疗以及曹欢医师的针灸手法让她能重新站起来了,我们没有确切的答案。刚恢复的头几天,她丈夫说,她像小孩,我们告诉他这是正常的过程。但她成长很快,1周的智力能长1~2岁了。现在基本达到了5、6岁的水平了,能算1~100的数了!!!昨天有电视台采访录节目,护士长问她:“你认识我吗?”答曰:“你是联防的!”(护士长戴了控烟员的袖章),再问:“昨天你还认识我,今天怎么就不认识了?”答:“你是(麻将)一条”(护士长的帽子有一条横杆)。在这,我要感谢ICU李桂芳护士长带领的团队,在20天的护理中付出的心血,使她能顺利度过危险期。我相信,有她丈夫和妹妹的细心照顾,有徐爱玉护士长、范芳芳、邓雯、熊春宵、熊倩环等护士的精心护理,有曹欢大夫的拿手针灸,我的这位“植物人”患者一定能完全康复!!!作为医者,我是欣慰的!也很惊喜!————人救到了,钱没花很多
射频消融结合肝动脉栓塞化疗治疗原发性肝癌1例报道1. 病例报告男,64岁,因发现上腹部包块半月于2002年6月10日入院。无意中扪及右上腹部,剑突下一包块,质硬,有轻压痛,门诊B超、CT提示肝左叶肝癌(巨块型),腹膜后淋巴结肿大。查体:肝肋下4CM,质硬,无叩击痛,无移动性浊音。AFP:1.9IU/ml,CEA1.0ng/ml 手术见:肝硬化改变,左内侧叶第一肝门区可及81213cm包块,表面黄白色,周围有大小不等的质硬癌灶,肝右前叶可及0.81.01.5cm 质硬肿块,胃左动脉及十二指肠降部,可及肿大淋巴结,质硬,1.01.01.0cm。行肝癌射频消融术及肝动脉置泵化疗栓塞,注射5Fu0.5,MMC6mg,CF10mg,ADM40mg+碘化油10ml乳化后栓塞。对肝脏肿瘤及肿大淋巴结行射频消融共13次,70分钟。术后病理诊断:原发性肝细胞癌。于术后2、4、10月复查并行肝动脉泵化疗。随诊检查结果见下表: 术前 术后2月 术后4月 术后10月 AFP(IU/ml) 1.9 1.7 1.1 3.1 CEA(ng/ml) 1.0 1.8 1.2 2.5 TBIL(u) 27.6 18.6 16.5 13.6 DBIL() 7.5 4.8 3.2 6.9 TP(G/L) 78.5 70.4 65.7 58.0 ALB(G/L) 45.2 36.9 38.4 31.7 ALT(U/L) 26 32 20 21 AST(U/L) 25 37 41 30 ALP(U/L) 196 139 146 287 GGT(U/L) 79 61 57 92 CT 肝左叶肝癌(巨块型),腹膜后淋巴结肿大 左肝癌碘油栓塞术后改变 肝癌治疗后较术前有缓解 肝癌术后肝内转移,腹膜后淋巴结、肺转移 2. 讨论原发性肝癌的病程发展迅速,就诊的病人中,大部分是属于中晚期难于手术切除的肝癌。其自然病程为1~4月。对不能切除的肝癌,尤其是多发性、瘤体较大的病例,目前国内多选择肝动脉栓塞(HAE),使瘤体缩小,为二期手术切除肝癌创造条件。近年来,国内开展了经皮射频消融(PRFA)治疗。本病例采用射频消融结合肝动脉栓塞化疗治疗,取得了良好的效果,术后4个月肝功能与术前比较无明显差异,CT无复发征象。之后患者未能按时随诊,至术后10个月查CT见肝内复发,腹膜后淋巴结、肺转移。本病例治疗中我们体会到,射频消融后大量肿瘤细胞被杀死,肿瘤体积缩小,肿瘤对机体的消耗降低,产生的毒性代谢物减少,有利于病人的一般情况的改善。射频治疗后,肿瘤局部温度升高,在高温状态下,癌细胞膜流动性增高,有利于化疗药物进入癌细胞,肿瘤血管通透性增高,化疗进入并蓄积癌细胞内增多,增强了化疗抗癌作用,降低复发率,生存率明显升高。同时,开腹手术直视下射频消融,使消融的范围更为精确、可靠,对肿瘤体积较大者采用分段多次消融,使肿瘤完全坏死,达到手术切除的效果。尤其适应于肿瘤位置较深,或位于肝门附近,手术切除难度大、肿块较大且左右肝均有肿瘤,若手术切除则正常肝组织剩存较少者。
(附2例报告)我国恶性黑色素瘤发病率不高,肝脏转移性恶性黑色素瘤更少见,而且肝脏转移性恶性黑色素瘤的临床症状体证不典型,B超、CT等检查也难于确诊。因此,临床容易误诊。病例资料例1 患者,男,48岁,因车祸外伤在当地医院行CT检查发现肝脏占位病变,考虑为肝癌而于2003年5月12日转入。入院查体:一般情况可,皮肤巩膜无黄染,左眼球缺如(既往有左眼葡萄膜黑色素瘤手术史),心肺(-),腹平软,无压痛,肝脾未及肿大。行肝脏增强CT扫描示,肝右叶见大小分别为3×2.5×2cm及6.5×9×7cm的低密度影,增强动脉期均有不规则强化,门脉期强化减弱。诊断:肝脏占位病变,肝癌可能。AFP2.71ng/L,CEA2.65ng/L。于5月15日在全麻下行肝肿瘤切除。术中见肝脏质地软,肝右叶可及两肿瘤结节,边界清晰。术后病理诊断:肝脏转移性恶性黑色素瘤。术后行免疫治疗:γ-干扰素100万U/qd,im,×3个月。随访至今未见新生转移灶。例2 患者,男,64岁,因间断性腹痛7月于2004年4月4日入院,查体无异常。CT示肝脏右后叶见一约9.2×5.8×13CM不规则形低密度区,CT值38Hu,增强示动脉期上述病灶不规则增强,门脉期及延时期,肿块均为不均匀强化,病灶大小无变化。诊断:肝右叶巨块型肿瘤,肝癌可能。AFP3.87ng/L,CEA1.6ng/L。4月9日在全麻下行手术,术中发现肝脏膈面与膈肌疏松粘连,肝表面散在大小不等黑色病灶,触之有结节感,术中冰冻结果考虑黑色素瘤,行肝固有动脉栓塞化疗。术后病理:肝恶性黑色素瘤,结合临床考虑转移性。免疫组化染色:瘤细胞HMB45(+),S-100(-),AFP(-)。术后仍未找到原发灶。随访中。讨论:恶性黑色素瘤可发生于皮肤,口腔、消化道、呼吸道、生殖系统的粘膜,眼球的睫状体、虹膜、脉络膜,以及脑膜的脉络膜等处。其转移主要通过淋巴道播散,亦可通过血道播散,血道转移多见者有肺、骨、肝及肾上腺等处[1];恶性黑色素瘤发病率低,肝脏转移性恶性黑色素瘤更少见,因此,临床容易误诊。且因有的恶性黑色素瘤原发灶隐蔽而难于发现,甚至在出现转移灶并确诊后,仍然找不到原发灶(如例2)。肝转移性恶性黑色素瘤临床症状主要表现为肝区疼痛不适,与肝脏其他占位性病变无明显区别。B超见肝内占位性病变,但无特殊声像,难于确诊。CT能发现肝内肿瘤,有作者认为多期增强CT在黑色素瘤肝转移的诊断有价值[2],而实践中能给出明确诊断者不多。术中见肿瘤常为结节状,边界清晰,瘤体切面呈黑色,发亮。诊断主要依靠术中冰冻切片及术后病理诊断。对肝转移性恶性黑色素瘤的治疗,术中明确诊断后,单个和少数结节瘤应予切除,对弥漫性转移者可置化疗泵化疗。恶性黑色素瘤虽对化学药物多不敏感,但对肝广泛转移无法切除者,置肝动脉泵栓塞化疗,可提高肿瘤局部治疗药物浓度,栓塞肿瘤供血动脉,并可重复注药。术后常规行免疫治疗,手术合并化疗和/或免疫治疗,旨在提高疗效、延长生存期[1]。参考文献1 汤钊猷. 现代肿瘤学,第一版. 上海:上海医科大学出版社,1993:1075-10842 郭俊渊. 黑色素瘤肝转移:多期增强CT的价值. 放射学实践 ,2000. 15(1): 62--------------------------------------------------------------------------------发表于肝胆外科杂志2005年第二期
摘要目的:探讨手术切除肝门部胆管癌硅胶管支架的临床价值。方法:回顾分析肝门部肿瘤切除11例的临床资料。结果:11例以硅胶管为支架行胆肠吻合病例,无胆道吻合口狭窄,胆道感染。结论:肝门部胆管癌手术切除,以硅胶管为支架能提高疗效,减少手术并发症。关键词:肝门部;肿瘤;手术治疗肝门部胆管肿瘤仍是外科治疗难题,手术切除是最有效方法,手术治疗中胆管处理至关重要。我科自2000年4月至2004年3月共行肝门部胆管癌切除手术11例,在重建胆道时,采用硅胶管为支架,现对术中胆管的处理作一分析探讨。一、 临床资料1、 一般情况:本组病例男7例,女4例,年龄37~72岁,平均51.5岁,均有梗阻性黄疸,肝内胆管扩张,黄疸至手术时间15~47天,平均血胆红质267.5869.41mmol/L;9例CA19-9>1000U/L。术前经CT、彩超诊断。病变胆管受侵范围按Bismuth-Corlette改良分型法[1]Ⅱ型(肿瘤侵及肝总管及左右肝管会合部)1例;Ⅲa型(肿瘤侵及肝总管、左右肝管会合部及右侧肝管)5例;Ⅲb型(肿瘤侵及肝总管、左右肝管会合部及左侧肝管)3例;Ⅳ型(肿瘤侵及肝总管、左右肝管会合部及左右侧肝管)2例。2、 手术治疗方法行左半肝及肿瘤切除或肝叶锲型切除加肿瘤切除后,做胆管空肠Roux-Y型吻合或胆管空肠袢式吻合。吻合前于胆管内放置硅胶管支架,分为内引流支架和外引流支架。外引流支架者,硅胶管插入胆管,经肠袢经腹壁引出体外,接无菌引流袋。引流管的肠内段剪2~3个小侧孔,以使胆汁流入空肠内。内支架者将硅胶管剪成5cm左右,两端修平成鸭舌状,插入胆管内约3cm,缝扎固定后行胆肠吻合,硅胶管另一端置于肠袢内。本组8例行左半肝及肿瘤切除加胆肠吻合,其中3例Roux-Y型吻合(1例放置硅胶管支架外引流,2例放置硅胶管支架内引流),5例行胆管空肠袢式吻合(3例软硅胶管内支架,2例外支架)。3例行肝叶锲型切除及肿瘤切除加胆管空肠吻合,均为软硅胶管内支架胆肠Roux-Y吻合。二、 结果1、 手术情况:9例肿瘤完整切除,其中6例达3级胆管;2例部分切除,有肿瘤残留。2、 术后并发症情况:本组无手术死亡病例。切口感染2例;8例出现腹水;1例内支架者出现上消化道出血,经药物止血后控制;术后黄疸指数均下降,1例于术后20天黄疸指数再度升高,出现梗阻黄疸症状,外引流管胆汁流出减少至停止,并于皮下见多个转移结节,病理活检证实为转移癌。无胆道感染及术后吻合口狭窄。3、 治疗结果: 1例于术后57天死于肿瘤复发全身转移、肝功能衰竭;4例分别生存5、9、12、15个月;另5例正常生存,目前分别为术后3.5、4、6、14、20个月,无肿瘤复发,生存质量良好。1例为术后10月,出现肿瘤复发。三、 讨论肝门部管道多,结构复杂,肝门部胆管肿瘤,临床上以腹痛、梗阻性黄疸等为主要症状,故该区肿瘤常发现早,目前最有效的治疗仍然是切除肿瘤。由于解剖部位的原因,外科治疗常因技术原因而显得困难[2]。手术治疗必须切除部分胆管,因此胆道的重建是手术的重点之一。治疗效果与肿瘤切除范围密切相关,故肿瘤完整切除,其切除范围要广。而切除的胆管越多,则胆道的重建越难。对于不能切除的胆管癌,多主张U型管引流或硅胶管引流[3、4],这对延长患者生存期有一定意义。随着肝脏手术的广泛开展,手术技术的提高,以及诊断技术的提高,肝门胆管癌早期发现,使能够切除的胆管癌越来越多。良好的胆道重建是手术成功的前提。胆肠吻合下端不通的可能性极小,于吻合口放置支架管的目的是防止吻合口狭窄。而肿瘤患者放置支架管还具有防止肿瘤复发引起胆道再次迅速阻塞,保证引流通畅,保证生活质量,延长生存期[5]。相对于传统使用“T”管作支架,硅胶管具有耐腐力强、质地柔韧等特点。即使切除达3级胆管时,有硅胶管为支架,吻合并不困难。本组有6例达3级胆管,均采用硅胶管分别插入各胆管分支,固定后与空肠成功吻合。观察发现使用硅胶管为支架,可以使肿瘤切除范围更广,提高疗效,而未出现胆道感染和胆道狭窄等并发症。参考文献:1、Bismuth H, Corlette MB Intrahepatic cholangioenteric anastomosis in carcinoma of the hilus of the liver. Surg Gynecol Obstet. 1975 Feb;140(2):170-8.2、梁力建,黄洁夫。肝门部胆管癌的外科治疗选择。现代肿瘤医学。1997,5(3):131-1333、吕毅,徐军,仵正等。肝门部胆管肿瘤局部切除“U”形管支撑肝肠套接吻合术。肝胆外科杂志。2003,11(5):331-3334、田虎张清泉胡宗泽等。“桥式”内引流术在肝门胆管癌外科治疗中的应用。肝胆外科杂志。2001,9(2):93-955、戴显伟,余云,刘金刚,等。经肝-肿瘤肝胆管内外引流术治疗肝门部胆管癌。腹部外科杂志。1995,8(3):100-101。本文发表于《实用临床医学》2004年
夏 雨摘要 目的:研究CT引导下微波手术治疗仪治疗复发性肝癌的临床疗效。 方法:对36例原发性肝癌根治术后复发病例,在CT引导下使用微波治疗仪进行治疗,观察治疗前后AFP、-GT及CT影像学改变,以及1年再发率。结果:治疗前AFP396.922.4ng/ml,-GT482.317.1U/L,治疗后AFP64.811.6ng/ml,-GT729.8U/L,两者比较均有显著差异(P、气胸、腹腔脏器损伤等并发症。 讨论原发性肝癌在根治性切除术后的复发较为常见,复发后行保守治疗者其中位生存期仅11月[1],因此,专家主张对任何一种类型的原发性肝癌术后复发的病人,均应首选手术切除,其次可考虑微创治疗,如射频消融、微波治疗乙醇或加用其他抗癌药物局部注射[2]。对肝内复发性肝癌是选择再手术切除或是经皮经肝穿刺局部治疗,除了考虑患者的一般情况及局部病变情况外,还需要考虑患者的经济承受能力和再次手术的接受。经皮肝穿刺微波治疗肝癌利用微波特点,作用于肿瘤后可使组织凝固、瘤细胞变性坏死,而对正常的肝组织影响较小[3]。由于微波技术具有安全、止血效果好、对病变周围正常组织损害小及易掌握等优点,近年来被广泛应用于临床外科。而且该治疗是和肝癌切除、肝移植手术一样可提供病人治愈肝癌的方法,故为患者所接受。Seki等在1994年首先用经皮经肝穿刺微波热融治疗肝癌。非随机研究显示微波热融疗效好,可使肿瘤完全坏死,比无水酒精注射肝内复发低,病人生存率高[4,5],适应于肿瘤局限于肝脏,直径
夏 雨(江西省南昌市第二医院;江西南昌,330003)[摘要]目的探讨首发原发性肝癌破裂出血的临床特点。方法回顾性分析12例首发原发性肝癌破裂出血的临床特点及治疗结果。结果12例患者出血前均无原发性肝癌的诊断;10例行手术治疗,手术方法有不规则肝切除(9例)及肝动脉结扎加网膜填塞缝扎术(1例),1例行TACE止血,1月后手术切除肿瘤,1例入院2小时死亡;其病死率为8.3%。1例为高分化肝细胞癌,10例为低分化肝细胞癌。结论首发原发性肝癌破裂出血多见于肝细胞肝癌,其临床特点不典型,易导致误诊;肝癌破裂生命体征平稳者应争取急诊手术探查并争取行肝肿瘤切除术,如手术耐受差可先行介入止血治疗,再争取行I期或延期肝肿瘤切除术。[关键词]原发性肝癌;破裂;诊断;治疗Clinical Analysis of Spontaneousely Ruptured With Hemorrhage in Primary Liver CarcinomaXiayuThe second hospital of Nanchang city, Jiangxi 330003[Abstract]Objective To summarize the clinic characteristic of spontaneous rupture of primary liver carcinoma.Methods The clinic characteristic and treatment of 12 patients with spontaneous rupture of primary liver carcinoma were analysed respectively.Result Among the 12 patients,9 of them were achieved by hepatectomy, 1 of them hepatic arterial ligation packing and suturing,1 of them underwent TACE and surgical removal tumour after 1 month,1 of them died,the hospital mortality rate were 8.3%(1/12).Conclusion Spontaneous rupture of primary liver carcinoma is often seen in the hepatocellular carcinoma.Emergency surgical operation should be performed for patients with those whose life advertises is very steady; TACE would be suitable for those patients,who are unsuitable for emergent operation. 【Kev words】 Primary liver carcinoma; Rupture; Diagnosis; Treatment肝癌结节破裂是原发性肝癌的严重并发症之一,其发生率约为3%~14.5%[1],首发原发性肝癌结节破裂出血是指之前无临床症状,以肝癌结节破裂出血为首发症状者,主要发生于肝细胞性肝癌,其发病急,病势凶险,缺乏特征性临床症状和体征,治疗以手术切除肿瘤止血或介入栓塞止血为佳。现将我院2002—2007年收治的12例首发原发性肝癌破裂出血患者的临床资料及治疗情况分析报告如下。1、临床资料1.1一般情况:男9例,女3例。年龄28—72岁,平均年龄53.5岁。有乙型肝炎病史的10例,发病前均无肝癌诊断。临床表现突发性上腹部疼痛10例,占83.3%;腹胀8例,占66.7%;黄疽1例,占8.3%;头晕、心悸、血压下降者7例,占58.3%;腹部压痛11例,占91.7%;发病前有激烈运动(游泳、跑步、骑车、性交)或意外伤10例;全部患者腹腔穿刺抽出血样或浅红色血性腹腔积液,占100%;当日或次日查血清AFP>400ng/L者9例,占75%。B超或CT检查均提示腹腔有积液,肝脏有占位病变,肿瘤病灶靠近肝脏表面或突出,局部肝包膜不完整,1例入院2小时死于失血休克;Child-pugh分级标准A级7例,B级的4例,C级1例。1.2治疗方法:1.2.1非手术治疗2例,占16.7%。主要予输血、止血抗休克以及护肝、抗菌、营养支持对症治疗,有1例行了经皮穿刺股动脉插管至肝固有动脉化疗栓塞(TACE),化疗药物为5-Fu和丝裂霉素,栓塞剂为碘化油。1.2.2手术治疗10例,占83.3%,肿瘤直径大小3cm~8cm,右前叶5例,左内叶3例,左外叶1例,尾状叶1例。不规则肝切除术6例,含左半肝切除3例;肝动脉结扎加网膜填塞缝扎术1例。术中出血量200~600 ml,输血量0~800 ml。2、结果2.1非手术治疗组本组2例中1例因意外伤后4小时入院,经输血止血抗休克治疗于入院后2小时死亡,1例行TACE止血,栓塞后出血停止,经护肝、抗菌、营养支持对症治疗,肝功能恢复良好,并于1月后手术切除肿瘤。2.2手术治疗组本组共10例中,5例术后发生肝功能异常,1例出现胸腔积液,经护肝等治疗后均痊愈或好转出院。无手术死亡病例。3、讨论肝癌通常没有特异的临床症状,即使有症状,也多为合并的肝炎、肝硬化所引起。可出现肝区疼痛、纳差、腹胀、头晕、乏力、腹块、发热、黄疽等。部分肝癌患者由于无任何肝癌症状,直至肝癌结节破裂出现急腹痛(内出血)才就诊,这类首发原发性肝癌破裂出血者更易误诊而失去救治时机。3.1临床特点和发病机理:肝癌结节破裂出血是原发性肝癌的严重并发症,其病情发展快,病死率高。临床上,与诊断已明确的原发性肝癌破裂出血相比,首发肝癌结节破裂出血者大多体质较好,多以腹痛、腹胀急腹症或头晕、乏力等早期休克症状就诊;之前无肝区疼痛、纳差、腹胀、腹块、发热、腹水、黄疸等肝癌症状,更易误诊;突发腹痛前多有激烈运动或意外受伤经过,表现为突然腹痛,腹胀,出冷汗,脉搏加快,全腹有压痛。严重者出现休克,血压下降。肝癌结节因肿瘤增大使肝包膜张力增加,在外力(即使力量不大)作用下或自发包膜破裂,依肿瘤包膜破裂口及出血的大小,突发腹痛至出现休克间常有长短不一的平稳期。肝癌结节破裂出血的发病机理主要与以下因素有关:肿瘤为肝细胞性肝癌,生长较快、瘤体中心坏死、液化,张力变大,坏死组织周围缺血、组织变脆,当瘤内压力突然升高时而引起破裂出血;在肿瘤生长过程中侵蚀和破坏周围血管;加之外力挤压,使瘤体内压力突然升高,包膜破裂[2]。3.2诊断 首发原发性肝癌结节破裂出血临床往往以腹痛或腹腔内出血为首要表现,有文献报告[3]其误诊率可高达30%~60%。及时、正确的诊断对本病的治疗效果甚至患者的生命的救治至关重要。需要与之鉴别的疾病主要有脾破裂、消化道穿孔、急性胰腺炎、宫外孕等急腹症。详细的询问病史、细致的体格检查对本病的诊断十分必要。对于那些既往有乙型肝炎病史,突发性上腹部剧烈疼痛,伴有头晕、心悸、少尿及血压下降等休克表现,查体有贫血外貌,腹膜刺激征、移动性浊音阳性的患者,应高度警惕肝癌结节破裂出血的可能,常规行腹腔穿刺,同时急诊行B超或CT检查,多数能作出正确的诊断。再结合血常规、肝功能的结果便能做出准确的诊断。本组12例患者腹穿及B超检查的阳性发生率达100%。3.3治疗目前,在肝癌破裂出血治疗方法的选择上目前仍有争论。部分学者倾向于保守治疗,认为肝癌结节破裂出血者多属肝癌晚期表现,保守治疗极其重要,并能够降低院内死亡率。更多人则认为只要病情允许,应急诊行手术治疗,并尽可能行肝切除术,可以尽早切除肿瘤和消除破裂播散至腹腔的肿瘤细胞。肝癌结节破裂出血治疗的基本原则是:控制出血、抢救生命、去除病灶[2]。在治疗前应对三个方面作出判断以决定治疗方法[4]: (1)破裂的严重程度;(2)肿瘤的大小与范围;(3)肝功能情况与全身情况。一般情况下,包膜下破裂、伴有血压下降的肝癌结节大破裂,肿瘤多发不易完全切除和晚期病人、肝功能明显失代偿全身情况极差,重要脏器有严重病变者应保守治疗,卧床少动,肝区用多头带压紧,用止血剂或急诊行TAE治疗。对小破裂、肿瘤有切除可能者、全身和肝功能情况尚好者可手术止血并行肿瘤切除。 关于肝癌结节破裂出血的处理,文献有不少报道。多数认为,肝癌自发性破裂出血的外科治疗,总的手术止血率高;以肝动脉结扎和手术切除止血效果最佳,切除的1年生存率最高。其次是肝动脉化疗栓塞,填塞的效果最差[5]。我们认为,对首发肝癌破裂出血者,因其体质较好、肝功能损害小、肝脏肿瘤的位置多位于肝表面,且病变主要局限于肝脏一叶,手术切除癌肿是安全且最有意义的最彻底的治疗方法。参考文献1.Liu GL Spontaneous repture of hepatocellular carcinomoAsia.J Surg.2001.24(1):64-69.2.皮执民,王心见。肝脏·门静脉高压手术学皮执民 杨林主编 北京:军事医学科学出版社 2003.12:1923. Boyer JC.Zins M.Vilgrain V.et a1.Hemopenitonrum caused by spontaneous rupture of hepatocellular carcinoma[J]J Radiol.1 995.76(2):365.4. 汤钊猷临床肝癌学 汤钊猷著 上海:上海科技教育出版社 2001.1:172 5.刘海 皮执民,周建平,等。56例肝癌自发破裂出血的外科治疗。中国肿瘤临床,1999,26:812